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So arbeitet die Koordinationsstelle

Schritt 1 : Der Erstkontakt

Die Case ManagerInnen bzw. KoordinatorInnen koordinieren im Auftrag des behandelnden Arztes, nach Prüfung des Bedarfs für das KDS – CM, alle nötigen Maßnahmen vor der Entlassung des Patienten nach Hause. Durch Meldung der Überleitungspflege lernen die Koordinatoren den Patienten bereits in der Klinik kennen. In dem Stammdatenblatt und dem med. Therapieplan werden alle krankheitsspezifischen Patientendaten und die Therapieform mit dem behandelnden Stationsarzt erfasst. Auf der Station wird mit dem Patienten ein ausführliches Anamnesegespräch geführt, um für die Versorgung zu Hause ein interdisziplinäres Netzwerk aus allen vom Patienten  zu wählenden medizinischen Leistungserbringern zu knüpfen. Nach schriftlicher Einverständniserklärung des Patienten (Datenschutz) werden für die Entlassung alle notwendigen Maßnahmen und benötigte Hilfsmittel organisiert.

Dies bedeutet im Einzelnen:

  • Überleitung der Patienten aus der Klinik nach Entlass-Standard DNQP
  • Aufklärung des Patienten über Pflichten und Rechte
    ( Einverständniserklärung, Datenschutz )
  • Prüfung von Leistungsansprüchen
  • Klärung der Kostenübernahme mit dem Kostenträger
  • Prüfung organisatorischer Zuständigkeiten
  • Organisation und Schulung des evtl. benötigten Pflegedienstes
  • Einschaltung weiterer Beratungsinstanzen, falls erforderlich
  • Einschaltung eines Facharztes (Gastroenterologen) auf Wunsch
  • Integration in Selbsthilfeorganisationen KDS, falls gewünscht
  • Organisation und Bereitstellung von HM und anderer Produkte
  • Kontaktaufnahme mit Spezial-Apotheken
  • Kontaktaufnahme mit dem weiterbehandelnden Arzt/HA bzgl. Delegation und Einverständnis der weiterführenden Therapie nach Vorschlag

Schritt 2 + 3  Assessment und Versorgungs- bzw. Hilfeplan:

Für jeden Patienten wird ein individueller Handlungsplan erstellt. Bei schwieriger sozialer Situation wird ggf. mit dem Patienten ein Hilfeplan erarbeitet. Im Rahmen der Hilfeplanung werden gemeinsam mit dem Patienten die Versorgungsziele festgelegt, Zeitrahmen, Maßnahmen und Verantwortlichkeiten geplant und der erarbeitete Versorgungsplan unterzeichnet. Die Ziele werden klar, nachvollziehbar und individuell formuliert.

  • Einschätzung des Versorgungsbedarfes mit dem Patienten, Angehörigen und dem beh. Klinikarzt bzw. der Pflegefachkraft. Sie umfasst die Erhebung der Stärken/ Schwächen und Ressourcen, der Compliance, die Feststellung der individuellen Bedürfnisse und Wünsche des Patienten
  • Individuelle, auf den Patienten abgestimmte Ernährungsberatung
  • Erstellung eines ersten Begleitungsplanes nach der Anamnese im Hinblick auf besondere Wünsche
  • erste Einweisung in erklärungsbedürftige Medizinprodukte (Angehörige, Patient und Pflege)
  • erste Erläuterung von Tätigkeiten die sich auf spezielle Infusionstherapien bzw. Hickman-Katheter-/ Portversorgung
  • Dokumentation

 

Schritt 4 : Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung im gesamten Begleitungsprozess (Monitoring) und Bewertung

( Evaluation)

  • Mangelernährung vorbeugen – erkennen – beheben
  • Erhaltung und Verbesserung des Ernährungszustandes als Bestandteil der Gesamttherapie forcieren
  • Durch den rechtzeitigen Einsatz gezielter Ernährungstherapie, Infusions-, Medikamenten-, Schmerztherapie etc. wird für den Patienten die Erhaltung bzw. eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht und der Krankheitsverlauf günstig beeinflusst.
  • Durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Arzt, Klinik, Pflege, Apotheken, Sozialdienst, Händler, Hospiz und sonstiger Beratungsstellen sollen vorhandene Ressourcen optimal genutzt und dadurch die Qualität der Patientenversorgung erhöht werden.
  • Der Fallverlauf wird fortlaufend beobachtet und persönlich in Hausbesuchen begleitet. Veränderungen werden sofort zur Koordinationsstelle bzw. zum Kurzdarmzentrum  – Zentrum oder beh. Gastroenterologen rückgemeldet.
  • Bei Veränderungen der Bedarfe und Situation wird der Versorgungsplan mit dem Patienten entsprechend angepasst. Dies geschieht durch regelmäßige Hausbesuche und telefonischen Kontakt. Diese Hausbesuche finden anfangs wöchentlich, später 2 – 4 wöchentlich je nach Verfassung des Patienten statt.

 

Im Vordergrund stehen:

  • Beobachtung : Hautfarbe, psychische Verfassung
  • Monitoring und Kontrolle: Gewicht, Blutdruck, Ausscheidung
  • Regelmäßige Blutwertkontrolle
  • Evtl. Portnadelwechsel bzw. Verbandwechsel bei Hickman-Katheter
  • Screening auf Mangelernährung
  • B.I.A. – Messung ( Messung des Ernährungszustandes)
  • Maßnahmen zur Verbesserung der Betreuung werden laufend besprochen und umgesetzt
  • Blutwertekontrolle mit HA und Facharzt, Spezialzentrum
  • Dokumentation : Führen einer Patientenakte mit Überwachungsbogen
  • Schulung: Anleitung, Überwachung und Handhabung von:
    – parenteraler / enteraler Ernährungstherapie- Infusionstherapien
    – erklärungsbedürftige Infusionspumpen / so genannte Schmerzpumpen
    – Ernährungspumpen
    – Sauerstofftherapien
    – Hygienemaßnahmen und Gerätepflege:
    – Infektionsprophylaxe
    – sorgfältiger Umgang mit Geräten
  • Kontaktpflege zum Kostenträger während des ganzen Verlaufs
  • Durchführung von Infusionstherapien wie Parenterale, enterale Ernährung, Antibiotika, Flüssigkeitsubstitution u.a.
  • Erörterung von aktuellen Problemlagen und Erarbeitung von Lösungsmöglichkeiten
  • Bewertung des aktuellen Versorgungsplans ( Evaluation)


5. Vernetzung und Kommunikation

Die Case Manager unterstützen in ihrer Funktion als Kommunikations- und Informationspartner jeden der beteiligten Netzwerkpartner und koordinieren das Leistungsgeschehen.

Grafik_So_arbeitet_die_Koordinationsstel

  • Sie bringen die Fachkenntnisse aus dem Therapiezentrum in die Peripherie. Sie schulen alle Personen, die zur Versorgung nötig sind.
  • Sie koordinieren alle organisatorische relevanten Maßnahmen. Sie schaffen die Verbindlichkeit zwischen allen am Netzwerk beteiligten natürlichen und juristischen Personen.
  • Sie soptimieren den Informationsfluss unter den interdisziplinären Dienstleister , sodass jeder informiert ist und weiss, was, wann, wie zu tun ist.
  • Die Kommunikation erfolgt über technische Hilfsmittel wie z.B. Fax, Mobilfunk, Mail, spez. Software.
  • Sie sorgen für die sichere und wirtschaftliche Organisation und Durchführung der Infusions- bzw. Ernährungstherapie und für den Zusammenhalt der „ Schnittstellen“ im ambulanten Netzwerk.
  • Sie verhandeln mit Leistungsanbietern und Kostenträgern.
  • Sie sind die Schnittstellenfunktion zwischen Patient und seiner Umwelt.

Dies ist die Basis, aus der heraus Kommunikationsstrukturen geschaffen werden. Ansatzpunkte sind z.B. Fallbesprechungen in regelmäßigen Abständen, Qualitätszirkel, Besprechungen unter den Koordinatoren und den hauptverantwortlichen der Netzwerkpartner, Fort-Weiterbildung unabdingbar.

Die Vielfalt der Netzwerkkontakte erfordert eine standardisierte Dokumentation. Um alternative/ informelle Kommunikationswege zu reduzieren, erfolgt die Kommunikation über die Koordinationsstelle. Die Kontaktdaten werden protokolliert, dokumentiert und evaluiert.

Der Erfolg des Koordinators ist abhängig von der Kommunikations-, Kooperations- und Lernbereitschaft aller Beteiligten und vom dynamischen Kommunikations- und Interaktionsprozess.

6. Voraussetzungen

Die Indikation für eine ambulante häusliche Infusionstherapie muss notwendig sein. Es ist unabdingbar, den Haus- oder weiterbehandelnden Arzt von Anfang an der Planung der Therapie zu beteiligen und dessen Einverständnis zum Therapiekonzept einzuholen. Der niedergelassene Arzt trägt die volle Verantwortung für die Kosten, die dem Kostenträger entstehen und für die Therapiequalität. Wie der Klinikarzt muss auch er die Delegation an den Koordinator für die ambulante Therapie schriftlich bestätigen. In einem persönlichen Gespräch wird der Boden für eine kollegiale Zusammenarbeit auf lange Sicht bereitet, um vor allem Fehlschläge in der Patientenversorgung zu vermeiden.
Der schriftliche Kontrakt mit dem Patienten beinhaltet die Therapieplanung und –schulung, die Versorgung mit den Produkten und die begleitende Betreuung sowie die Ressourcen des Patienten und dessen Angehörigen. Ebenso muss eine schriftliche Einverständniserklärung für den vertraulichen Umgang mit zweckgebundenen Daten vorliegen. Die ärztliche Delegation, die med. Therapieanordnung und – planung und der Kontrakt sind die juristische und formale Grundlage für die notwendigen Aufgaben und Tätigkeiten.
Alle erbrachten therapeutischen Maßnahmen werden in der kontinuierlichen Dokumentation festgehalten und dienen in erster Linie der Transparenz, Leistungskontrolle, als Qualitätssicherungsinstrument und zur pflegewissenschaftlichen und medizinischen Auswertung.
Der ständige Kontakt und Rückmeldung an die Kostenträger wird gewährleistet.

Herzlich willkommen

Willkommen bei der Koordinationsstelle für Patienten mit Kurzdarmsyndrom. Hier finden Sie Infos zum Kurzdarmsyndrom sowie alles zu den von der Koordinationsstelle angebotenen Dienstleistungen.
 

Die Koordinationsstelle

Die Koordinationsstelle bietet eine interdisziplinäre, ganzheitliche Versorgung. Sie koordiniert  das Leistungsgeschehen und sorgt für die umfassende Organisation und Durchführung der medizinischen Therapie, Ernährungsmaßnahmen sowie spezieller pflegerischer Leistungen.
 

Kontakt

So erreichen Sie uns:
Tramplerstr. 45
77933 Lahr
Tel: +49 (0) 7821 996 1319
Fax: +49 (0) 7821 990 8721
Mobil: +49 (0) 171 2 10 43 69

kontakt@koordination-kurzdarmsyndrom.de
 

Bewerbung

Falls Sie sich bei uns als eigenverantwortlicher KoordinatorIn und exam. Gesundheits- und KrankenpflegerIn bewerben möchten, richten Sie Ihre Bewerbung an bewerbung@koordination-kurzdarmsyndrom.de


Weiterführende Links

Prof. Dr. Georg Lamprecht
Universitätsmedizin Rostock
Zentrum für Innere Medizin,
Klinik II
Abteilung für Gastroenterologie
18057 Rostock
 
PD Dr. med. Irina Blumenstein
Universitätsklinikum Frankfurt
Medizinsche Klinik 1
Schwerpunkt Ernährungsmedizin